Junta Médica no Plano de Saúde: O 'Tribunal' que decide se você opera ou não

Você está com dores, seu médico indicou a cirurgia e prescreveu os materiais necessários (próteses, parafusos, etc.). Tudo parecia certo. De repente, o plano de saúde envia um comunicado:

"Seu pedido será submetido a uma Junta Médica para desempate."

O nome soa técnico e justo. Parece que três médicos sábios vão se reunir para decidir o melhor para você. Cuidado. Na prática, esse é o momento onde muitas negativas acontecem.

A Junta Médica é o mecanismo que as operadoras usam para questionar o seu médico de confiança e tentar impor materiais mais baratos ou negar o procedimento.

O que é a Junta Médica e por que ela existe?

Pela regra da ANS (Resolução 424/2017), quando o plano discorda do que seu médico pediu, ele não pode negar direto. Ele deve convocar uma "comissão de desempate" formada por:

• O Médico do Plano (que negou inicialmente)
• O Seu Médico (que pediu o procedimento)
• O Médico Desempatador (que terá o voto final)

A teoria: O desempatador seria um profissional neutro, escolhido em comum acordo.

A prática: O plano apresenta uma lista de médicos "neutros" para você escolher. Mas essa lista, muitas vezes, contém profissionais que prestam serviço recorrente para a operadora.

Dr. Carlos Fernando Lopes de Oliveira

Está passando por uma situação similar?

Não aceite a negativa como resposta final. Agende sua consulta e tenha seu caso analisado por um especialista.

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O Jogo de Cartas Marcadas (A visão do Gestor)

Como especialista em gestão de saúde, sei que a imparcialidade é difícil quando há interesse financeiro envolvido.

O médico desempatador é remunerado pela operadora para fazer aquela análise. Se ele der muitos pareceres favoráveis aos pacientes (aumentando os custos do plano), ele corre o risco de sair da lista de "médicos de confiança" da operadora.

Resultado: Muitas juntas médicas decidem por materiais inferiores ou técnicas mais baratas, ignorando a especificidade do seu caso e a confiança que você tem no seu cirurgião.

O que fazer se o parecer for negativo?

Se a Junta Médica disser "não" para seu procedimento ou para os materiais que seu médico pediu, não é o fim da linha.

O parecer da Junta Médica não é uma sentença judicial. Ele é apenas uma opinião administrativa. E a Justiça brasileira sabe que essa opinião pode estar comprometida.

Seus Direitos na Justiça:

• Soberania do Médico Assistente: O Judiciário entende que quem conhece o paciente é o médico que o examinou, não um perito que olhou papéis numa sala. Se seu médico justificar tecnicamente por que aquele material específico é necessário, a Justiça tende a derrubar a decisão da Junta.
• Liminar para o Procedimento: Em casos de dor ou necessidade comprovada, ingressamos com ação judicial pedindo que o plano autorize o procedimento nos exatos termos do seu médico, desconsiderando o parecer da Junta.

Como se preparar para a Junta Médica (e evitar problemas)

Se você recebeu o aviso de Junta, aja rápido:

1. Não vá sozinho: Acompanhe todo o processo. Exija saber quem são os médicos da lista de desempate.
2. Peça ajuda ao seu Médico: Peça que ele faça uma carta (Laudo) recusando os médicos da lista do plano se ele desconfiar da imparcialidade técnica deles. Ele tem o direito de vetar nomes.
3. Exija a Presença: O médico desempatador deve examinar você presencialmente, não apenas olhar exames. Se ele der um laudo sem te ver, a junta pode ser anulada na Justiça.

Conclusão: A última palavra é do seu médico (e do Juiz)

A Junta Médica não pode servir como ferramenta de economia às custas do seu tratamento. Se você sente que está sendo prejudicado ou se o parecer foi desfavorável, saiba que é possível reverter.

No escritório Dr. Oliveira Advocacia, analisamos centenas de pareceres de juntas e sabemos identificar exatamente onde estão as falhas técnicas para questioná-los judicialmente.