Negativa de Angiotomografia Coronariana: Quando a economia do Plano coloca seu coração em risco

A dor no peito, a falta de ar inexplicável ou aquele histórico familiar preocupante. Esses sinais levaram seu cardiologista a pedir uma Angiotomografia Coronariana. Não é um luxo, é um exame diagnóstico para verificar se suas artérias estão obstruídas.

Mas a resposta do convênio foi um balde de água fria: "Exame não autorizado. Não atende às Diretrizes de Utilização (DUT)."

Você fica com o pedido médico na mão e a dúvida: será que vou ter que pagar R$ 2.000,00 ou R$ 3.000,00 do meu bolso?

A resposta jurídica é NÃO. Neste artigo, vou explicar por que essa negativa é considerada abusiva pelo Judiciário e como garantir a cobertura contratual desse exame.

Por que o plano nega um exame diagnóstico importante?

A Angiotomografia é um exame de alta tecnologia. Ela permite visualizar as artérias sem procedimento invasivo como o cateterismo.

A visão de quem conhece a gestão:

Como especialista em gestão hospitalar, sei que os planos de saúde tentam evitar exames de alta complexidade para reduzir custos. Eles usam as DUTs (Diretrizes de Utilização Técnica) da ANS como justificativa.

Eles dizem: "Seu caso não se encaixa perfeitamente na diretriz X ou Y, então não vamos autorizar".Eles ignoram a avaliação clínica do seu médico e se apegam a critérios administrativos.

Mas atenção: O plano de saúde não é médico. Quem define a necessidade de investigar o seu coração é o cardiologista, não o departamento financeiro da operadora.

Dr. Carlos Fernando Lopes de Oliveira

Está passando por uma situação similar?

Não aceite a negativa como resposta final. Agende sua consulta e tenha seu caso analisado por um especialista.

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A Lei é clara: O Rol da ANS não é o limite do seu contrato

A Lei 14.454/2022 e o entendimento do STF mudaram o cenário jurídico. O Rol da ANS é apenas uma referência mínima.

Isso significa que, se a Angiotomografia Coronariana tem comprovação científica (e tem de sobra!), o plano não pode negar a cobertura só porque você não preenche um critério burocrático da lista deles.

ADI 7.265/STF: "Havendo expressa indicação médica fundamentada, ausência de alternativas no rol de procedimentos da ANS e comprovação científica de eficácia e custo-benefício, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento fora do rol, exceto quando de natureza estritamente experimental."

Como reverter a negativa judicialmente?

Se você não pode arcar com os custos particulares, a via judicial é o caminho para exigir o cumprimento do contrato.

Não estamos falando de processos que demoram anos. Para exames com indicação médica urgente, utilizamos o pedido de Liminar (Tutela de Urgência).

O Passo a Passo:

1. O Laudo Médico: Peça ao seu cardiologista um relatório explicando que a Angiotomografia é necessária para o diagnóstico e que outros exames mais simples (como teste ergométrico) foram inconclusivos ou insuficientes.
2. A Negativa Escrita: Tenha em mãos a recusa formal do convênio.
3. Ação Judicial: Entramos com o pedido demonstrando que a recusa viola o contrato e a legislação.
4. Decisão Judicial: Os tribunais costumam ser sensíveis a questões diagnósticas. A liminar pode sair em poucos dias, obrigando o plano a autorizar o exame.

"Doutor, vale a pena acionar a Justiça por um exame?"

Muitos pacientes pensam: "O exame custa R$ 2.500, será que vale a pena?"

A resposta vai além do valor:

• O Princípio Contratual: Você paga mensalidades caras para ter cobertura. Aceitar a negativa é validar a quebra do contrato.
• O Futuro: Se o exame mostrar alterações, você precisará de tratamento. Se o plano negou o diagnóstico, provavelmente tentará negar o tratamento depois. Garantir o direito agora abre as portas para a cobertura completa.
• Reembolso: Se você já pagou pelo exame, também podemos entrar com ação pedindo o reembolso integral dos valores, com correção monetária e, em alguns casos, indenização pelo transtorno.

Jurisprudência: Tribunais reconhecem o direito

Tribunais em todo o Brasil têm condenado operadoras que negam Angiotomografias.

"A cláusula que limita exame prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a finalidade do contrato, que é garantir assistência à saúde." — Decisão do Tribunal de Justiça de SP.

Não aceite que uma planilha de custos decida sobre o seu diagnóstico.

Conclusão: Exija o cumprimento do seu contrato

A investigação diagnóstica prescrita pelo seu médico não pode esperar a burocracia do convênio. Se o médico pediu, e você tem contrato, o plano tem que cobrir.

No Dr. Oliveira Advocacia, atuamos de forma ágil para destravar exames diagnósticos, unindo conhecimento jurídico e visão de gestão de saúde.