Negativa do Invega Sustenna (Paliperidona): O plano nega a estabilidade que seu familiar precisa

Para quem convive com a Esquizofrenia, a estabilidade é o bem mais precioso. Os antipsicóticos orais tradicionais muitas vezes não são adequados: o paciente esquece de tomar, recusa o comprimido ou sofre com efeitos colaterais severos. As crises voltam. As internações se repetem.

O Invega Sustenna (Palmitato de Paliperidona) surge como um divisor de águas: uma injeção mensal que garante o controle dos sintomas e devolve a qualidade de vida.

Mas, ao solicitar ao plano, a resposta é quase sempre negativa. O motivo real? O custo. O tratamento custa cerca de R$ 36.000,00 por ano.

Para a operadora, você é um custo a ser reduzido. Para nós, do Direito do Consumidor, seu familiar é um paciente com direitos garantidos por lei e por contrato.

Por que o Invega Sustenna é tão negado? (A visão interna)

Como especialista em gestão hospitalar, posso afirmar: os planos de saúde sabem que o Invega Sustenna funciona. Eles sabem que ele evita internações psiquiátricas (que são muito mais caras).

Então, por que negam?

Porque eles apostam que a família vai desistir ou tentar o SUS (que é lento e burocrático). Eles apostam na probabilidade de você não ir adiante.

Eles usam a justificativa de que "não consta no Rol da ANS" ou que "não preenche a Diretriz de Utilização (DUT)" para negar medicamentos de alto custo administrados fora do hospital.

Isso viola o contrato. O Invega Sustenna tem registro na Anvisa. Se há prescrição médica, a recusa é abusiva.

Dr. Carlos Fernando Lopes de Oliveira

Está passando por uma situação similar?

Não aceite a negativa como resposta final. Agende sua consulta e tenha seu caso analisado por um especialista.

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A Lei vence a Burocracia: O Rol da ANS não é o limite do contrato

A esquizofrenia é uma doença listada na CID (Classificação Internacional de Doenças). Pela lei, o plano é obrigado a cobrir o tratamento de todas as doenças da CID.

A Lei 14.454/2022 reforçou que o Rol da ANS é apenas uma referência básica. Se o médico psiquiatra atesta que o paciente não respondeu bem aos remédios orais e precisa do injetável para evitar recaídas, o plano não pode questionar a conduta médica.

ADI 7.265/STF: "Havendo expressa indicação médica fundamentada, ausência de alternativas no rol de procedimentos da ANS e comprovação científica de eficácia e custo-benefício, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento fora do rol, exceto quando de natureza estritamente experimental."

Como conseguir o medicamento rápido (Liminar)?

A esquizofrenia não espera. Uma crise pode colocar o paciente e a família em situação de risco. Não recomendamos esperar o SUS ou processos administrativos demorados.

O caminho mais seguro é a Ação Judicial com Pedido de Liminar.

1. Relatório Médico Robusto: O psiquiatra deve detalhar o histórico do paciente, as falhas dos tratamentos anteriores e por que o Invega é indicado.
2. Ação Judicial: Ingressamos com o pedido demonstrando a necessidade do tratamento.
3. Decisão (Liminar): O juiz pode ordenar que o plano forneça a medicação (ou deposite o valor para compra) em poucos dias.

A liminar garante o tratamento contínuo. Não é só uma caixa; é o tratamento pelo tempo que o médico determinar.

Plano de Saúde ou SUS: Qual escolher?

Muitas famílias ficam na dúvida.

• SUS: É possível, mas o processo é lento, burocrático e muitas vezes o medicamento falta na farmácia pública.
• Plano de Saúde (Judicial): É mais rápido e seguro. A ordem judicial contra o plano costuma ser cumprida com mais agilidade e o fornecimento é mais regular.

Se você tem plano de saúde, use o direito que você pagou para ter. Não sobrecarregue o SUS se você tem um contrato privado que deve te atender.

Documentos para destravar o tratamento

Para iniciar a ação pelo Invega Sustenna, tenha em mãos:

• Laudo Médico Detalhado: Diagnóstico CID F20, histórico de falha terapêutica oral, necessidade do medicamento.
• Negativa do Plano: E-mail ou carta de recusa.
• Orçamentos: Três cotações do medicamento demonstrando o alto custo.

Conclusão: A estabilidade não tem preço, mas tem cobertura contratual

Não aceite que o plano de saúde dite o tratamento do seu familiar com base em planilhas de custo. O tratamento de saúde mental é um direito garantido por contrato.

No escritório Dr. Oliveira Advocacia, entendemos a angústia das famílias que lidam com transtornos mentais. Unimos a técnica jurídica com a sensibilidade necessária para garantir esse tratamento vital.