Ceratocone e a Negativa do Anel Intraestromal: O plano quer economizar às custas da sua visão?

Quem convive com o Ceratocone sabe que a doença é progressiva. O que começa como um embaçamento evolui para distorções severas que óculos já não corrigem.

A solução médica é clara e eficaz: o Implante de Anel Intraestromal (conhecido como Anel de Ferrara ou Keraring). É um procedimento seguro, capaz de regularizar a córnea e evitar um futuro transplante.

Mas, ao solicitar a cirurgia, você recebe o "não". O plano alega que você "não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS".

Basicamente, eles estão dizendo que sua visão "ainda não está ruim o suficiente" ou que "não se encaixa nos critérios administrativos". Isso configura conduta abusiva.

Por que o plano nega um procedimento que evita o transplante?

O implante do anel custa caro (entre R$ 5 mil e R$ 15 mil). Mas um transplante de córnea no futuro custa muito mais, sem contar o risco de rejeição. Então, por que negam agora?

A visão de quem conhece a gestão:

Como especialista em gestão hospitalar, sei que a lógica das operadoras é o resultado financeiro de curto prazo. Para eles, negar o procedimento hoje é uma economia imediata. Eles apostam que você vai desistir ou pagar do próprio bolso.

Eles utilizam as DUTs como uma barreira. Se o seu grau de curvatura ou acuidade visual não for exatamente aquele que está nos critérios deles, a negativa é automática.

A realidade jurídica: O plano de saúde não pode ditar a evolução da sua doença. Quem decide o momento adequado da cirurgia para "conter" o Ceratocone é o seu oftalmologista, não o auditor do convênio.

Dr. Carlos Fernando Lopes de Oliveira

Está passando por uma situação similar?

Não aceite a negativa como resposta final. Agende sua consulta e tenha seu caso analisado por um especialista.

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A Lei vence a Burocracia: O Rol da ANS não é limite absoluto

Muitos pacientes desistem ao ler na negativa que "não atende à diretriz da ANS". É exatamente isso que eles esperam.

Porém, a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência confirmam: O Rol da ANS é exemplificativo.

Se o médico prescreveu o Anel Intraestromal para conter a doença, o plano não pode negar a cobertura baseando-se em critérios rígidos que ignoram a sua necessidade clínica individual.

ADI 7.265/STF: "Havendo expressa indicação médica fundamentada, ausência de alternativas no rol de procedimentos da ANS e comprovação científica de eficácia e custo-benefício, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento fora do rol, exceto quando de natureza estritamente experimental."

Liminar: O procedimento antes que a visão piore

No Ceratocone, tempo é visão. Esperar o fim de um processo judicial comum pode significar a progressão irreversível da doença.

Por isso, atuamos com pedidos de Tutela de Urgência (Liminar).

Demonstramos ao Juiz que:

• Você tem a doença (Ceratocone) diagnosticada
• O médico indicou o Anel como forma de evitar a progressão
• A negativa do plano viola o contrato e a legislação

Em muitos casos, conseguimos decisões judiciais em poucos dias, obrigando o plano a autorizar a cirurgia e custear todo o material (o anel em si) e as taxas hospitalares.

"Doutor, eu já paguei a cirurgia. Posso pedir reembolso?"

A preocupação faz muitos pacientes buscarem recursos ou fazerem empréstimos para pagar os R$ 10.000,00 ou R$ 15.000,00 da cirurgia particular.

Se isso aconteceu com você, saiba que é possível entrar com ação de reembolso integral.

A Justiça entende que, se a negativa foi indevida, o plano deve devolver cada centavo que você gastou, com correção monetária e juros. Em alguns casos, cabe até indenização por danos morais pelo transtorno causado.

Documentos necessários para a ação judicial

Para reverter essa negativa, precisamos construir uma prova técnica robusta:

1. Relatório Médico Detalhado: O oftalmologista deve escrever claramente que o Anel Intraestromal é indicado para evitar a progressão da doença e que óculos/lentes já não resolvem.
2. Exames: Topografia de Córnea (PentaCam) mostrando a evolução do Ceratocone.
3. A Negativa por Escrito: O documento onde o plano nega a cobertura.

Conclusão: Seu direito contratual está garantido

Sua visão é um bem precioso. Não aceite que uma regra administrativa impeça você de acessar o procedimento prescrito pelo seu médico.

No escritório Dr. Oliveira Advocacia, unimos a expertise jurídica com a visão de gestão de saúde para reverter as negativas abusivas.